¿Cómo aprenden las Organizaciones de sus errores?

Una introducción sobre la cultura de seguridad de las personas.

Cuando ocurre un error en una institución podríamos decir que, desde un enfoque centrado en la persona, estos eventos se producen por variaciones del comportamiento humano (olvidos, distracciones, falta de compromiso). Esta es la visión más antigua.

En otra forma de observación (enfoque del sistema), se puede inferir que la falla humana es un hecho potencial, y se generan por errores en los procesos de trabajo. Esta es la mirada más moderna, y es la que aplicamos en las instituciones que brindamos servicios de salud: se apunta a mejorar creando barreras de defensa (personales, mecánicas u organizacionales).

Por supuesto, no debe confundirse jamás error con negligencia.

Así, inevitablemente incursionamos en el denominado aprendizaje. El aprendizaje es un fenómeno tan estudiado, que hemos visto situaciones desde lo biológico hasta lo social y organizacional.

Por ejemplo, a nivel biológico, podemos decir que la neuroplasticidad es la capacidad del tejido nervioso de reorganizarse, asimilar y modificar sus mecanismos para poder adaptarnos al medio. Esto ocurre hasta en seres animados con un rudimentario desarrollo de su sistema nervioso. Ocurre en los seres humanos a lo largo de toda su vida.

En términos organizacionales, podemos sostener que el aprendizaje es la modificación activa de la forma en la que un sistema afronta las situaciones cotidianas de cualquier magnitud. Su esencia es la capacidad de modificarlos métodos en que una organización responde, supervisa, anticipa y aprende.

Es posible que las denominadas empresas cerebro (denominación bautizada por Gareth Morgan en relación a aquellas basadas en un entorno de aprendizaje, ponen el énfasis en el conocimiento, la inteligencia y la información), se encuentren con mejores herramientas para un crecimiento basado en la calidad y en la seguridad de las personas.

Sin aprendizaje, es poco probable que una organización crezca. Se considera que la base fundamental para el aprendizaje son las respuestas históricas teniendo la oportunidad de elaborar conclusiones tanto de lo que salió mal como de aquello que salió bien. En definitiva, al investigar sobre un tema en particular, buscamos saber qué medios fueron eficaces para qué fines, es decir, el aprendizaje debe enfocarse en relacionar nuestras intervenciones con sus resultados. Es fundamental establecer la rapidez con la que se espera que se manifiesten las consecuencias de las respuestas.

Existen consecuencias que son inmediatas, mientras que otras pueden tardar mucho tiempo. A veces, los resultados obtenidos no necesariamente responden a los cambios sino que intervienen factores ajenos. Sin embargo, pueden existir elementos muy claros de causa-efecto: son las famosas “lecciones aprendidas”, cuando observamos que en las organizaciones se redefinen procesos, se rediseñan equipos o herramientas y hasta se reasignan tareas, se capacita, se entrena o se realiza cambio de personal.

¿Cuáles son los ingredientes predisponentes para que una organización logre aprender saludablemente?

En primer lugar, debe existir una oportunidad: se reconoce que la situación actual es tan diferente del resultado esperado que obliga a entender el por qué para poder así actuar. Cuando el resultado que se obtiene es malo, esta condición de oportunidad se da naturalmente. También es importante que la empresa esté atenta a que sus integrantes puedan reconocer esas oportunidades.

En segundo lugar, debe existir similitud entre las oportunidades. Si las situaciones son muy diferentes, el aprendizaje tendrá que ser específico para cada situación lo que inevitablemente deviene en una imposibilidad de transferir lo aprendido. Es más fácil encontrar similitudes y aprender algo que sea genérico. Ninguna industria podría subsistir en un entorno en el que cada situación es única.

Finalmente,y en tercer lugar, debe existir un terreno de verificación. Para que deje de ser una hipótesis, debemos contrastar lo supuestamente aprendido con la realidad y los datos y en definitiva de la observación cotidiana.

Una institución organizada y saludable que tiene el potencial de monitorear lo que sucede y la capacidad de responder, puede funcionar razonablemente bien, siempre y cuando las condiciones (demandas, recursos, entorno operativo entre otros) luzcan estables. Si se produce un cambio, la organización debería cambiar utilizando su gran herramienta: el aprendizaje.

Debemos aprender tanto de los accidentes (menos frecuentes, pero graves) como de los incidentes en el desempeño de todos los días (muy frecuentes y a primera vista de baja gravedad). Es quizás en el desempeño de rutina donde encontramos las oportunidades de mejora más valiosas.

Podemos fallar en la detección de patrones.

El 6 de febrero de 2014, General Motors (GM) retiró del mercado cerca de 800.000 de sus automóviles pequeños: los interruptores de encendido defectuosos podrían apagar el motor durante la conducción e impedir que los air bags se inflaran; o bien los motores podrían detenerse a altas velocidades poniendo en grave peligro a los conductores, acompañantes, etc.

El caso de GM sirve para evidenciar un fracaso en el aprendizaje. En los EE.UU, la vial es supervisada por la Administración Nacional de Seguridad en las Carreteras (NHTSA). Se verificó retrospectivamente que la NHTSA había recibido desde febrero de 2003 un promedio de dos quejas al mes sobre paradas potencialmente peligrosas en automóviles GM – en total más de 260 quejas-, pero el regulador se excusaba reiteradamente que no había suficiente evidencia que justifique una investigación de seguridad.

En este caso, no se ha podido ver un patrón en las muchas quejas y por lo tanto no aprendió. Aprender claramente requiere más que un reconocimiento de lo que ya se conoce. En el caso de GM, se estableció que la compañía tuvo conocimiento de la falla durante al menos una década antes de que se produjera la retirada masiva de unidades. La misma sólo tuvo lugar a raíz de un evento fatal en el que había muerto una mujer en un accidente. Además de retirar más de 30 millones de automóviles, GM pagó una indemnización por 124 muertes más.

El aprendizaje se construye gradualmente sobre la base de los conocimientos antiguos y es remodelado por éstos. Estamos ante un proceso activo de desarrollo más que una recolección pasiva de datos. El aprendizaje es imprescindible para los seres humanos individuales, los grupos sociales y las organizaciones, siendo el eje conductor de un desempeño resiliente.

Dr. Carlos Giménez

Gerente médico

Bibliografía: 

  • Reason J. Human error: Models and Management. BMJ 2000. 320: 768-70
  • Morgan G. Creative Organization Theory: aResourcebook; 1989. Sage Publications
  • Hollnagel E. Safety-II in Practice. Developing the Resilience Potentials. 2018. Routledge Ed.


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